אבחנות הקשורות לפציעה עצמית

ב- DSM-4 (המדריך הדיאגנוסטי להפרעות נפשיות), הדיאגנוזות היחידות שמזכירות פציעה עצמית כסימפטום או קריטריון לאבחנה, הן אישיות גבולית, הפרעת תנועות סטריאוטיפיות (הקשורה לאוטיזם ופיגור שכלי), או הפרעות מעושות (בהן יש ניסיון לזייף נוכחות של מחלות פיזיות). נראה גם שיש הסכמה כללית על כך שצורות קיצוניות של פציעה עצמית אפשריות אצל פסיכוטיים. קריאה במדריך יכולה ליצור בקלות את הרושם שהפוצעים עצמם עושים זאת בכוונה תחילה, במטרה לזייף מחלה או להיות דרמטיים. אינדיקציה נוספת לדרך בה מתייחסת הקהילה המקצועית לפציעה עצמית נראית במשפט הפותח של המאמר של Berardi & Malon מ-1987, "היפנוזה ופגיעה-עצמית":

"לאחר שדווח לראשונה על פוגעים-בעצמם ב-1960 , הם המשיכו מאז להיות תופעה שכיחה של בריאות הנפש."

עבור חוקרים אלה, פציעה-עצמית אינה בעיה, הפוצעים-עצמם הם הבעיה.

למרות זאת, התנהגות של פציעה עצמית נצפית בהרבה יותר אבחנות מאשר מציין ה-DSM . אנשים שפוצעים-עצמם באופן חזרתי מדווחים בראיונות על-כך שאובחנו כדפרסיביים, ביפולריים, אנורקטיים, בולימיים, אובססיביים-קומפולסיביים, פוסט-טראומטיים, דיסוציאטיביים, וכסובלים מהפרעות חרדה ושליטה-בדחפים. בנוסף לכך – הקריאה לאבחנה נפרדת של פציעה עצמית נשמעת מרבים מאנשי המקצוע.

זה מעבר לטווח של המאמר הזה לספק אינפורמציה נרחבת על כל המצבים האלה. במקום זה אנסה, ככל האפשר, להסביר איך פציעה עצמית מתאימה לתבניות המחלה, ולתת הפניות למקומות בהם יש יותר אינפורמציה. במקרה של בורדרליין, ייחדתי מקום נרחב לנושא, פשוט בגלל שתווית הבורדרליין מודבקת לעיתים באופן אוטומטי במקרה של פציעה עצמית, וההשפעה השלילית שיש לאבחון מוטעה שכזה היא עצומה.

הפרעת-אישיות גבולית

"בכל פעם שאני אומרת משהו שקשה להם לשמוע, הם מייחסים את זה לכעס שלי, ואף פעם לא לפחד שלהם עצמם" -Ani DiFranco

לרוע המזל, הדיאגנוזה הפופולרית ביותר המיוחסת לפציעה עצמית היא 'הפרעת אישיות גבולית'. פסיכיאטרים רבים מתייחסים לעיתים קרובות לפציינטים כאלה כאל מנודים; Herman (1992) מספרת על מתמחה בפסיכיאטרייה ששאל את המדריך שלו כיצד מטפלים בבורדרליין ונענה: "מפנים אותו למישהו אחר" מילר (1994) מציינת שאלה שאובחנו כבורדרליין נתפשים לעיתים קרובות כאחראים לכאב שלהם הרבה יותר מאשר בכל קטגוריה אבחנתית אחרת. אבחנות של בורדרליין משמשות לפעמים כדי "לסמן" פציינטים מסוימים, ולאותת למטפלים העתידיים שהם קשים או עושים צרות. לפעמים אני חושבת על BPD כראשי תיבות של Bitch Pissed Doc.

זה אינו אומר שבורדרליין היא מחלה פיקטיבית. אני מכירה אנשים שעונים לקריטריונים של בורדרליין. הם נוטים להיות אנשים עם כאב עצום הנאבקים ככל יכולתם כדי לשרוד, ופעמים רבות הם גורמים, שלא בכוונה, כאב רב לאלה שאוהבים אותם. אבל פגשתי רבים יותר שאינם עונים לקריטריונים למרות שהודבקה עליהם התווית הזו, משום היותם אנשים שפוצעים את עצמם.

זה מטריד במיוחד לאור ממצאים מהזמן האחרון (Herpertz et al. 1997) שרק 48% מהמדגם שלהם של אנשים שפוצעים את עצמם ענו לקריטריונים של בורדרליין עפ"י ה-DSM. כשהפציעה העצמית לא נלקחה בחשבון כפקטור, רק 28% מהמדגם ענו לקריטריונים.

אחת מהחוקרים החשובים ביותר של ההפרעה הגבולית, Marsh Lineman, מאמינה שזו אבחנה תקפה, אבל במאמרה מ-1995 היא אומרת: "אסור לעשות שום אבחנה אלא אם היא עונה בקפדנות על הקריטריונים של DSM… האבחנה של הפרעת אישיות דורשת הבנת דפוס התפקוד ארוך הטווח של האדם". ברור שלא זה המצב ככל שנוגע למספרים הגדלים והולכים של בני-עשרה המאובחנים כבורדרליין. בהתחשב בכך שה- DSM מתייחס להפרעות אישיות כדפוסים ארוכי-טווח שתחילתם בבגרות המוקדמת, אפשר לתמוה איך אפשר לייחס תווית פסיכיאטרית שלילית שתישאר לכל החיים לבן/בת-עשרה? קריאת עבודתה של ליינמן גרמה לחלק מהתרפיסטים לחשוב שמא תווית הבורדרליין היא יותר מדי סטיגמטית ויותר מדי בשימוש, ואולי יותר טוב לקרוא לזה כפי שזה באמת: הפרעה של ויסות אמוציונלי.

אם המטפל שלך מאבחן אותך כבורדרליין ואת/ה משוכנע/ת שזה לא מדויק ולא מועיל, תמצא/י מטפל אחר. Underwager & Wakefield (1994) הצביעו על כך שאנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש אינם פחות מועדים לטעות או לעשות את אותם קיצורי דרך קוגניטיביים שכולנו עושים.

הפרעות מצב-רוח

פגיעה-עצמית נצפית אצל פציינטים הסובלים מהפרעות דכאונית ודו-קוטבית. זה לא לגמרי ברור מדוע זה כך, למרות ששלושת הבעיות קשורות למחסור בכמות הסרוטונין המגיעה למוח. חשוב להפריד בין הפציעה העצמית להפרעת מצב-הרוח; אנשים שפוצעים עצמם לומדים לעיתים קרובות שזו דרך קלה ומהירה לפרק מתח גופני או נפשי. חשוב מאד ללמד את הפציינטים דרכים אלטרנטיביות להתמודדות עם רגשות מכאיבים וגירויים מציפים.

הפרעות אכילה

אלימות המכוונת-כלפי-עצמה נראית לרוב אצל נשים ונערות עם אנורקסיה או בולימיה. יש תיאוריות רבות באשר לסיבות מדוע פציעה עצמית והפרעות אכילה קורות במקביל פעמים כה רבות. לפי Favazza (1996) ההצטלבות בין השתיים אומרת ששתי צורות ההתנהגות הן:

ניסיונות להיות בבעלות על הגוף, להרגיש אותו כאני (לא כאחר), מוכר (לא בלתי נודע ובלתי צפוי) ובלתי חדיר (לא נשלט ונפלש ע"י גורם חיצוני). הקשר בין הגוף והנפש הוא לא מטאפורי: הרזיה גורמת להרגשת סיפוק, דימום – לקטרזיס נפשי, עיסוק יתר באוכל – להפגת הבדידות, ושלשול – להיטהרות מוסרית.

ילדים צעירים מזדהים עם אוכל, וכך, במהלך שלבי החיים המוקדמים האכילה יכולה להיתפס כהשמדה של משהו שהוא העצמי, וזה הופך את רעיון החבלה-העצמית קל יותר לקבלה. כמו-כן, ילדים יכולים להכעיס את הוריהם ע"י סירוב לאכול; זה יכול להיות אב-טיפוס של פציעה עצמית הנעשית כתגמול למבוגרים מתעללים. באותו אופן הם יכולים לרצות את הוריהם ע"י אכילת מה שהם שנותנים להם, וזה יכול להיות לאב-טיפוס של פציעה עצמית כמניפולציה.

מאחר ופציעה עצמית יכולה להביא להקלה מהירה במתח, חרדה, מחשבות מתרוצצות וכו', זו עשויה
להיות המוטיבציה של מישהו עם הפרעות אכילה להכאיב לעצמו – בושה או תסכול מצורת האכילה מביאים להתגברות המתח, והאדם חותך או שורף או מכה כדי להשיג הקלה מהירה מהרגשות האלה. כמו כן, מתוך שיחות עם אנשים שיש להם גם הפרעות אכילה וגם פוצעים את עצמם, אני חושבת שמאד יתכן שהפציעה העצמית מציעה איזושהי אלטרנטיבה לבעיית-האכילה. במקום לצום או לשלשל, הם חותכים.

אין הרבה נסויי מעבדה החוקרים את הקשר בין פציעה עצמית ובעיות אכילה, כך שכל הנאמר למעלה הוא בגדר השערות וסברות.

הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית

פגיעה עצמית בקרב אלה שאובחנו כאובססיביים קומפולסיביים נחשבת ע"י רבים כמוגבלת למריטת שיער קומפולסיבית (כוללת גבות, ריסים וכל שיער גוף בנוסף לשיער הראש), או שריטה/חיטוט/קילוף קומפולסיבי של העור. למרות זאת, ה- DSM מסווג פעולות אלה תחת הכותרת של הפרעת שליטה-בדחפים, ואת האובססיביות הקומפולסיבית כהפרעת חרדה. מלבד במקרים בהם פציעה עצמית היא חלק מהטקס הקומפולסיבי, אין לראות בפציעה העצמית סימפטום להפרעה אובססיבית-קומפולסיבית.

הפרעת דחק פוסט-טראומטי

PTSD מתייחס למגוון סימפטומים שיכולים להופיע כתגובה מושהית לטראומה קשה (או לסדרת טראומות).  הרמן (1992) מציעה הרחבת האבחנה של PTSD לגבי אלה שחוו טראומות לאורך חודשים או שנים. בהתבסס על דפוסי היסטוריה וסימפטומתולוגיה אצל מטופליה, היא בנתה את תפיסת הקומפלקס הפוסט-טראומטי. CPTSD כולל פציעה-עצמית כסימפטום של הפרעה בוויסות האפקט שאנו מוצאים פעמים רבות אצל אותם פציינטים אשר חוו טראומות. (כאמור – אחת הסיבות העיקריות לכך שאנשים פ.ע עושים זאת, היא כדי להשיג תחושת שליטה ברגשות שנדמים חסרי שליטה ומאיימים). אבחנה זאת, בניגוד לבורדרליין, מתרכזת סביב השאלה מדוע פציינטים שפוצעים עצמם עושים זאת, ומתייחסת בפסקנות למאורעות טראומטיים בעברם. למרות ש-CPTSD לא מתאים בדיוק אחד לאחד לאבחנה של פציעה עצמית יותר מאשר מתאים הבורדרליין, הספר של Herman עוזר לאלה שיש להם היסטוריה של טראומות קשות וחוזרות להבין מדוע הם כל-כך מתקשים לשלוט ולווסת רגשות.

הפרעות דיסוציאטיביות

דיסוציאציה מתייחסת למעין "כיבוי" של המודעות. אפילו אנשים "נורמליים" עושים זאת כל הזמן – הדוגמא הקלאסית היא של אדם שנוהג למקום מסוים בזמן שהוא "מרחף" במקומות אחרים, ומגיע ליעדו מבלי לזכור הרבה על הנהיגה. Fauman (1994) מגדיר את התופעה כ- "הוצאת חלק מהתהליכים המנטליים מתחום המודעות". בהפרעות דיסוציאטיביות, התופעה נעשית קיצונית, ולרוב מעבר לשליטתו של הפציינט.

דפרסונליזציה

מגוון של דיסוציאציות בהן האדם מרגיש פתאום מנותק מגופו. לעיתים זה כאילו הם מתבוננים על האירועים מחוץ לעצמם. זו יכולה להיות הרגשה מפחידה, וזה יכול להיות מלווה בהפחתה בתשומות חושיות – קולות עלולים להתעמעם, דברים יכולים להיראות מוזרים, וכו'. התחושה היא כאילו הגוף אינו חלק מהעצמי, למרות שבוחן המציאות נשאר תקין. ההרגשה מתוארת כדמויית-חלום או מכאנית, וחלק מהאנשים מגיבים לאפיזודות כאלה ע"י גרימת כאב פיזי לעצמם במטרה לעצור את תחושות האי-ממשות, בתקווה שהכאב יחזירם למודעות. זוהי סיבה נפוצה לפציעה-עצמית אצל אנשים שנוהגים להתנתק.

הפרעת זהות דיסוציאטיבית (DID)

בהפרעה זו, לאדם יש לכל הפחות שתי זהויות אשר לחילופין לוקחות שליטה על כל התנהגות הפציינט, הדיבור וכו'. כשמישהו סובל מ-DID , הוא עלול לפצוע-עצמו מתוך כל אחת מהסיבות שאחרים עושים זאת. יכול להיות שאחת מהזהויות כועסת ומנסה להעניש את השאר ע"י פגיעה בגוף, או שהיא בוחרת בדרך של פציעה עצמית כדי לשחרר את הכעס שלה.

הפרעת שליטה-בדחפים (שלא הוגדרה באופן אחר)

אני כוללת את האבחנה הזו פשוט משום שהיא הפכה לאבחנה המועדפת לפציעה עצמית ע"י חלק מהקלינאים. יש בכך הגיון רב כשלוקחים בחשבון את הקריטריונים המגדירים כל הפרעה של שליטה-בדחפים (APA,1995):
– כשלון בהתנגדות לדחף, או פיתוי לבצע איזושהי פעולה פוגעת באדם עצמו או באחרים. יכולה להיות שם התנגדות מודעת או לא מודעת לדחף. הפעולה יכולה להיות מתוכננת או לא.
– תחושה גוברת של מתח (פסיכולוגי או גופני) לפני ביצוע המעשה.
– חוויה של עונג או סיפוק או התעוררות גופנית בזמן ביצוע המעשה. המעשה הולך בתיאום עם הרצון המודע של הפרט. מיד לאחר המעשה יכולה לבוא – או לא – תחושת אשמה, חרטה וגינוי-עצמי.

זה מתאר את מעגל הפציעה-העצמית לגבי רבים מהאנשים עמם שוחחתי.

פגיעה-עצמית כאבחנה בפני עצמה

Rosental & Favazza, במאמר מ-Hospital and Community מ-1993, מציעים להגדיר את הפציעה העצמית כמחלה ולא רק כסימפטום. הם בנו קטגוריה דיאגנוסטית הקרויה "סינדרום הפגיעה העצמית החזרתית". Favazza מרחיק הלאה עם הרעיון בספרו Bodies under Siege (1996). בהתחשב בכך שלעיתים קרובות זה קורה ללא נוכחות שום מחלה אחרת, ולעיתים ממשיך להתקיים גם אחרי שסימפטומים אחרים נעלמים, זה הגיוני להכיר סוף-סוף בפציעה עצמית כהפרעה בפני עצמה.

מילר (1994) טוענת שרבים מאלו שפוצעים את עצמם סובלים ממה שהיא מכנה סינדרום ההפעלה מחדש של הטראומה. לפי התיאוריה שלה, נשים שחוו טראומות סובלות ממעין ספליט פנימי של המודעות; כשהן נמצאות באפיזודה של פגיעה-עצמית, המודע והתת-מודע שלהן לוקחים עליהם שלושה תפקידים: המתעלל (זה שפוגע), הקורבן, והעומד-בצד ולא-מגן. היא וחבריה סוברים, בניגוד לדעה התרפויטית הרווחת, שיש תקווה לאלה הפוצעים את עצמם בין אם הפציעה העצמית מתרחשת בהתאמה עם הפרעה אחרת ובין אם לא, ישנן דרכים אפקטיביות לטפל באנשים אלה ולעזור להם למצוא דרכים יותר יעילות להתמודדות.